Sjúkraskrárgögn

Lög um sjúkraskrár nr. 55/2009 skilgreina slíkar skrár, ábyrgð á færslu þeirra og notkun:

Sjúkraskrárupplýsingar: Lýsing eða túlkun í rituðu máli, myndir, þ.m.t. röntgenmyndir, línurit og mynd- og hljóðupptökur sem innihalda upplýsingar um heilsufar sjúklings og meðferð hjá heilbrigðisstarfsmanni/heilbrigðisstofnun og aðrar nauðsynlegar persónuupplýsingar.
Sjúkraskrá er safn sjúkraskrárupplýsinga sem unnar eru í tengslum við meðferð eða fengnar annars staðar frá vegna meðferðar sjúklings á heilbrigðisstofnun eða starfsstofu heilbrigðisstarfsmanns.

Í sjúkraskrá skal færa atriði sem nauðsynleg eru vegna meðferðar en að lágmarki eftirfarandi upplýsingar svo sem við á:

  • Nafn sjúklings, heimilisfang, kennitölu, starfsheiti, hjúskaparstöðu og nánasta aðstandanda.
  • Komu- eða innlagnardag og útskriftardag.
  • Ástæðu komu eða innlagnar.
  • Þau atriði heilsufars- og sjúkrasögu sem máli skipta fyrir meðferðina.
  • Aðvaranir, svo sem um ofnæmi.
  • Skoðun.
  • Meðferðar- og aðgerðarlýsingu, þ.m.t. upplýsingar um lyfjameðferð og umsagnir ráðgefandi sérfræðinga.
  • Niðurstöður rannsókna.
  • Greiningu.
  • Afdrif og áætlun um framhaldsmeðferð.

Ábyrgðaraðili sjúkraskráa: Yfirstjórn heilbrigðisstofnunar eða starfsstofu heilbrigðisstarfsmanna þar sem sjúkraskrár eru færðar. 
Umsjónaraðili sjúkraskráa: Læknir, eða annar heilbrigðisstarfsmaður, sé lækni ekki til að dreifa, sem ábyrgðaraðili hefur falið að hafa eftirlit með og sjá um að skráning og meðferð sjúkraskrárupplýsinga sé í samræmi við ákvæði laga.
Við sérhverja færslu sjúkraskrárupplýsinga í sjúkraskrá skal koma fram nafn þess sem skráir, starfsheiti hans og tímasetning færslu. Viðbót, leiðrétting, breyting eða eyðing sem gerð er á færslu sjúkraskrárupplýsinga skal ætíð vera rekjanleg.

Um notkun og aðgang að sjúkraskrárgagna vísast til laganna.